Три анализа, которые предсказывают риск инфаркта и инсульта на 30 лет вперёд

Суть открытия

В одном из самых престижных медицинских журналов — The New England Journal of Medicine — опубликованы данные, показывающие, что однократная сдача анализа всего на три параметра позволяет с высокой точностью предсказать вероятность серьёзных сердечно-сосудистых событий в течение последующих 30 лет.

Исследование основано на когорте американского Women's Health Study: за здоровьем 28 000 женщин наблюдали на протяжении трёх десятилетий. Средний возраст участниц на момент первого теста — около 55 лет.

Прогнозировалось так называемое серьёзное неблагоприятное сердечно-сосудистое событие (MACE) — инфаркт, инсульт, в том числе со смертельным исходом.

Три ключевых параметра

С-реактивный белок, измеренный высокочувствительным методом (hsCRP)
Холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП)
Липопротеин(а)

Важное уточнение: эти маркеры были известны как прогностически значимые и ранее, но точные прогнозы работали лишь на 5–10 лет. Тридцатилетний горизонт принципиально ценнее — за такой срок можно успеть принять гораздо больше превентивных мер, а если проблемы возникают уже через 5 лет, значит болезнь была выявлена далеко не на ранней стадии.

Почему это важно: механизм атеросклероза

Сердечно-сосудистые заболевания — главная причина смерти в мире, особенно в развитых странах. При этом люди чаще боятся «химии», пестицидов и ГМО, чем реальной угрозы.

Ключевой механизм — атеросклероз:

В клетках стенок сосудов накапливается холестерин, образуя бляшки.
Просвет сосуда постепенно сужается, органы недополучают кислород — развивается ишемия.
Полное закрытие просвета называется окклюзией.
Бляшка может оторваться, попасть с кровотоком в более узкий сосуд и полностью его заблокировать. Последствия — от повреждений органов разной тяжести до мгновенной смерти (например, при закупорке сосуда, питающего важную область мозга).

Факторы риска

Немодифицируемые (на них повлиять нельзя):

Возраст
Пол — мужчины страдают и умирают от сердечно-сосудистых заболеваний значительно чаще женщин
Семейный анамнез раннего атеросклероза

Модифицируемые:

Избыточное питание и лишний вес
Несбалансированная диета, недостаток клетчатки
Высокое давление
Чрезмерное употребление алкоголя, курение
Диабет второго типа
Малоподвижный образ жизни

Главная проблема традиционного подхода: диагноз обычно ставится, когда симптомы уже явные, а болезнь зашла далеко. Лекарства на этой стадии помогают, но их эффект существенно ниже, чем при раннем вмешательстве.

Разбор трёх маркеров

С-реактивный белок (hsCRP)

CRP — белок острой фазы, его концентрация растёт при воспалении любой природы. Он связывается с мембранами бактерий и активирует систему комплемента, но также связывается с мембранами повреждённых клеток стенок сосудов, усиливая воспаление и дальнейшее повреждение.

Слабое, но постоянное («вялотекущее») воспаление сопровождается настолько незначительным повышением CRP, что увидеть его можно только высокочувствительным тестом. Долгое время связь такого воспаления с атеросклерозом считалась гипотетической — сегодня сомнений практически нет, и новая работа стала ещё одним подтверждением.

Результат: у женщин с самыми высокими значениями hsCRP риск MACE в течение 30 лет был выше на 70% по сравнению с теми, у кого показатель минимален.

ЛПНП — «плохой холестерин»

Холестерин нерастворим в воде и не может самостоятельно перемещаться по кровотоку. Его переносят особые белки — аполипопротеины, а их комплексы с холестерином называются липопротеинами.

ЛПНП — комплексы, где холестерина много относительно белка, отсюда низкая плотность. Это большие рыхлые структуры, переносящие холестерин к клеткам.
ЛПВП — маленькие и плотные, переносят холестерин от клеток в печень, откуда он может выводиться из организма.

Наглядный образ для запоминания: громоздкие рыхлые ЛПНП буквально цепляются за микроповреждения на стенках сосудов и скапливаются там, формируя бляшки.

Результат: при максимальном уровне ЛПНП риск повышался на 36%.

Липопротеин(а)

Это липопротеин низкой плотности, содержащий в качестве белка аполипопротеин(а). Крайне вредный компонент, запускающий целый ряд патологических процессов.

Особенность: его уровень жёстко задан генетически, изменения образа жизни влияют на него слабо. Именно поэтому Американское общество педиатров рекомендует тестировать детей 9–11 лет на липопротеин(а) и другие показатели наследственной гиперлипидемии — хотя что именно делать с выявленными отклонениями, пока не до конца понятно.

Результат: при максимальном уровне риск повышался на 33%.

Совместный эффект

Каждый параметр вносит собственный вклад и дополняет информацию от двух других — максимальную прогностическую силу даёт совместный анализ всех трёх.

У женщин с повышенным уровнем всех трёх маркеров риск MACE за 30 лет был выше в 2,6 раза.
Для инсульта корреляция ещё сильнее — риск выше в 3,7 раза.

Практическое значение

Во-первых, теперь ясно, на какие параметры смотреть в первую очередь при оценке рисков. Это экономит деньги, время и кровь на бессмысленные анализы «на всякий случай». Исследование проводилось только на женщинах; у мужчин эти параметры, скорее всего, тоже окажутся важными, но их относительный вклад может отличаться.

Во-вторых, прогностическую силу имел всего один тест. Это не отменяет периодических проверок (особенно если болезнь уже развивается и требуется коррекция терапии), но для определения принадлежности к группе риска задолго до симптомов достаточно одного результата.

В-третьих, тянуть с вмешательством нельзя. В 55 лет многие чувствуют себя здоровыми и рассуждают по принципу «не трогай, если работает». Данные показывают: для тех, кто в группе риска, откладывание терапии многократно увеличивает вероятность неблагоприятного исхода.

Превентивные меры

Борьба с вялотекущим воспалением: колхицин

Вялотекущее хроническое воспаление не имеет единого очага — оно распределено по всему организму, поэтому антибиотиками его не устранить. Нужны препараты, влияющие на иммунную систему.

Самый перспективный на сегодня — колхицин:

Растительный алкалоид из безвременника осеннего (Colchicum autumnale).
Растение описано ещё в 1550 году до н. э. в египетских папирусах — использовалось для лечения боли и отёков.
Латинское название происходит от древней области Колхида — родины мифологических колдуний Медеи и Цирцеи (примерно современная территория Грузии).
С 1292 года н. э. упоминается как средство от подагры. Древние врачи уже знали, что в больших дозах это яд.
В 2023 году FDA одобрила применение колхицина в малых дозах для подавления воспаления у людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Механизм действия (изучен не полностью):

Колхицин связывается с компонентами цитоскелета, мешая ему формироваться. Цитоскелет — внутренний каркас клетки, необходимый также для внутриклеточного транспорта.
Препарат преимущественно накапливается в нейтрофилах — очень подвижных иммунных клетках, движение которых требует постоянной сборки и разборки цитоскелета.
Нейтрофилы с повреждённым цитоскелетом не могут перемещаться к очагу воспаления и хуже прикрепляются к эндотелию (внутренней выстилке сосудов), так как не производят молекулы адгезии — своеобразные «липучки».
В самих клетках эндотелия молекулы адгезии тоже вырабатываются хуже, снижается выделение множества провоспалительных молекул.

Побочные эффекты: в высоких дозах колхицин — яд. Пациенты жалуются на проблемы с ЖКТ, возможны и более серьёзные осложнения, вплоть до критического падения количества практически всех клеток крови.

Также исследуются моноклональные антитела, направленные против провоспалительных компонентов иммунной системы — например, против цитокина интерлейкина-1β.

Снижение ЛПНП: статины и не только

ЛПНП — хорошо известный фактор риска, основной препарат — статины. Однако новая работа выявила тревожную деталь: часть участниц принимала статины десятилетиями, но это не повлияло на риск, если при первом «тройном тесте» уровень ЛПНП был высоким. Возможно, требуются более агрессивные схемы терапии или изменение режима приёма.

Липопротеин(а): пока почти не корректируется

Уровень предопределён генетически. Разрабатываются хитроумные подходы — антисмысловые РНК и малые интерферирующие РНК. Они не воздействуют на сами гены напрямую, но мешают клеткам синтезировать липопротеин(а). Идёт несколько клинических испытаний, результаты умеренно оптимистичные.

Выводы

Новая работа отвечает на вопрос, какие именно анализы имеет смысл сдавать: один тест, прогнозирующий риски на 30 лет вперёд, — это очень много.
Данные указывают, в каком направлении нужно интенсифицировать разработку терапии.
Откладывать превентивные меры не стоит, даже при полном отсутствии симптомов: когда симптомы появятся, эффективность вмешательства будет заметно ниже.

Пока многие увлекаются экзотическими «эликсирами бессмертия», реальная главная причина смерти в мире — сердечно-сосудистые заболевания. Снижая именно эти риски, мы по-настоящему продлеваем себе жизнь.